Záznam ohlasovne
Ohlasovňa pobytu v (názov obce)................................................................................................
na návrh občana, oprávneného užívať budovu alebo jej časť alebo vlastníka alebo všetkých spoluvlastníkov budovy alebo jej časti (uveďte meno, priezvisko a adresu trvalého pobytu občana, vlastníka resp. všetkých spoluvlastníkov) ......................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
a na základe predloženého dokladu (predložených dokladov), zrušila trvalý pobyt občanovi (občanom) ....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
(uviesť meno, priezvisko a dátum narodenia) dňom .............................podľa § 7 ods. 1 písm. ................ (uveďte podľa skutočnosti písm. d) až g)) zákona č. 253/1998 Z. z. o hlásení pobytu občanov SR a registri obyvateľov SR v znení zákona č. 454/2004 Z. z.

	Miestom nového trvalého pobytu je obec .....................................................................................
(uveďte názov obce, v Bratislave a v Košiciach uveďte aj mestskú časť)

V .....................................
Dátum ..............................

							Pečiatka a podpis zamestnanca ohlasovne